Fachwissen · Allgemein- & Regionalanästhesie

Anästhesieverfahren

Narkoseverfahren, RSI, TIVA, volatile Anästhetika und Regionalanästhesie im Überblick.

Anästhesieverfahren im Überblick

Grundlagen, Durchführung, Indikationen und Komplikationen der Allgemein- und Regionalanästhesie.

Die 4 klassischen Säulen der Allgemeinanästhesie

1. Hypnose & Amnesie

Bewusstseinsausschaltung

Verlust des Bewusstseins und Verhinderung von intraoperativer Wachheit (Awareness) durch i.v.-Hypnotika (Propofol, Thiopental, Etomidat) oder Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Desfluran).

2. Analgesie

Schmerzausschaltung

Unterdrückung nozizeptiver Reize durch hochpotente Opioide (Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil), S-Ketamin oder begleitende Regionalverfahren.

3. Muskelrelaxation

Willkürmotorik-Blockade

Schlaffe Lähmung der quergestreiften Muskulatur zur Intubation und Verbesserung der OP-Bedingungen durch Muskelrelaxanzien (z.B. Rocuronium, Cisatracurium).

4. Vegetative Dämpfung

Reflexdämpfung (Homöostase)

Kontrolle autonomer Schutzreflexe (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen, Laryngospasmus) durch adäquate Narkosetiefe und Analgesie.

Balancierte Anästhesie

Inhalativ + i.v.

Kombination aus einem volatilen Inhalationsanästhetikum (Aufrechterhaltung der Hypnose) und intravenösen Opioiden/Muskelrelaxanzien nach i.v.-Einleitung.

Volatile Anästhetika & MAC-Wert (Minimale Alveoläre Konzentration)

Definition MAC₅₀: Alveoläre Konzentration eines Gases bei 1 atm, bei der 50% der Patienten auf einen definierten Hautschnitt nicht mehr mit Abwehrbewegungen reagieren.

Substanz	Farbcode Vapor	MAC (40 J., in O₂; Mapleson)	Siedepunkt	Besonderheiten
Sevofluran	Gelb	1,80 Vol%	58,5 °C	Schleimhautfreundlich, geeignet zur Maskeneinleitung (Kinder), Bronchodilatation.
Desfluran	Blau	6,60 Vol%	22,8 °C	Spezialvapor (beheizt auf ~39°C), sehr schnelle An-/Abflutung, atemwegsreizend (nicht zur Einleitung!), hohes Treibhauspotenzial. Seit 01.01.2026 in der EU im Regelfall verboten; nur bei zwingender medizinischer Begründung als Ausnahme zulässig.
Isofluran	Lila	1,17 Vol%	48,5 °C	Insbesondere als Inhalationssedierung auf Intensivstationen gebräuchlich; weitere Anwendungen abhängig von Zulassung und Hausstandard.

Die MAC-Richtwerte gelten für ein Alter von 40 Jahren und entsprechen der Berechnungsgrundlage im MAC-Rechner (Mapleson). Individuelle Anästhesietiefe und Medikamentenkombinationen können abweichen.

Wichtige Ausschluss- und Abwägungskriterien: Bekannte oder vermutete Maligne-Hyperthermie-Disposition (MH) ist eine absolute Kontraindikation für volatile Trigger. PONV-Risiko und intrakranieller Druck sind dagegen individuell abzuwägen; keine pauschalen absoluten Kontraindikationen.

TIVA (Totale Intravenöse Anästhesie)

100% Intravenös

Vollständiger Verzicht auf Inhalationsanästhetika. Die Narkoseführung erfolgt ausschließlich über Spritzenpumpen (Perfusoren) oder TCI-Systeme (Target Controlled Infusion), meist mit Propofol + Remifentanil (oder Sufentanil).

Indikationen und bevorzugte Einsatzbereiche für TIVA

Maligne Hyperthermie (MH): Bei MH-Disposition ist eine triggerfreie Anästhesie zwingend; TIVA ist dafür ein geeignetes Verfahren. Nicht jede Muskelerkrankung erfordert grundsätzlich TIVA.
Hohes PONV-Risiko: TIVA mit Propofol kann das PONV-Risiko reduzieren (relative Indikation).
Neurochirurgie / SHT: Häufig sinnvolle Verfahrensoption, abhängig von Eingriff, neurologischem Zustand und Anästhesiekonzept (keine generelle Pflicht).
Eingriffe an den Atemwegen: In ausgewählten Situationen vorteilhaft, z. B. Bronchoskopie oder geteiltem Atemweg; keine zwingende Indikation bei jeder Ein-Lungen-Ventilation.

ATA-Praxischeck bei TIVA (Awareness-Prävention!)

Sichtbarer Venenzugang: Regelmäßige Kontrolle auf Paravasate oder Diskonnektion.
Rückschlagventile (RSV): Verhindern das Rückfließen von Propofol in die Infusionsleitung!
EEG-/BIS-Monitoring: Insbesondere bei zusätzlicher Muskelrelaxation dringend empfohlen.

Kontextsensitive Halbwertszeit (KSHWZ): Zeit, bis die Plasmakonzentration nach Beendigung einer Infusion um 50% fällt. Bei Remifentanil konstant ultrakurz (~ 3–4 Min., Abbau durch unspezifische Esterasen), daher frühzeitige postoperative Analgesie (z.B. Piritramid + Metamizol) vor Ausleitung planen!

Prüfungsschwerpunkt

RSI – Rapid Sequence Induction (Blitzeinleitung / Ileuseinleitung)

Ziel: Minimierung der Apnoezeit zwischen Bewusstseinsverlust und geblocktem Tubuscuff zum Aspirationsschutz!

Indikationen (Nicht-nüchtern)

Akutes Abdomen, Ileus, Subileus, Peritonitis
Nicht-nüchterner Notfallpatient, Polytrauma
Schwangerschaft mit relevantem Aspirationsrisiko / Sectio nach individueller Planung
Akute obere GI-Blutung
Symptomatischer gastroösophagealer Reflux, Hiatushernie
Schwere Schmerzzustände / Opioidtherapie (verzögerte Magenentleerung)

Spezifische ATA-Vorbereitung

Großlumige Absaugung (z.B. Yankauer-Ansatz) geprüft, eingeschaltet und griffbereit!
Magensonde (falls liegend): Vor Einleitung absaugen, auf Ablauf lassen (oder nach Hausstandard ziehen).
Lagerung: Lagerungs- und Notfalloptionen im Team festlegen; die DGAI-S1-Leitlinie 2023 spricht keine generelle Empfehlung für Neutral-, Oberkörperhoch- oder Kopftieflagerung bei RSI aus.
Tubus MIT Führungsstab + aufgesetzter 10-ml-Blockerspritze + Videolaryngoskop.
Zuverlässiger i.v.-Zugang; Zahl und Kaliber der Zugänge nach Eingriff, Patientenrisiko und ärztlichem Plan.

Ablauf der klassischen RSI

Präoxygenierung (3–5 Min.): Dicht sitzende Maske, 100% O₂, bei Messmöglichkeit möglichst bis feO₂ ≥ 0,9 (90%); klinische Situation und Vorgehen nach DGAI-S1 beachten.
Zügige Injektion: Opioid + Hypnotikum + hochdosiertes Relaxans direkt hintereinander:
• Succinylcholin 1,0–1,5 mg/kg oder Rocuronium 1,0–1,2 mg/kg. Bei Rocuronium Sugammadex als mögliche Antagonisierung nach ärztlichem Plan verfügbar halten; bei Succinylcholin ist Sugammadex wirkungslos.
Zwischenbeatmung bei RSI: Je nach Aspirations- und Hypoxierisiko abwägen; insbesondere bei Kindern, Adipositas und drohender Hypoxämie kann vorsichtige Maskenbeatmung angezeigt sein. Dabei möglichst niedrige, wirksame Inspirationsdrücke anstreben (häufig etwa 12–15 cmH₂O als Orientierung); kein absoluter Grenzwert. Vorgehen nach ärztlicher Entscheidung und lokaler SOP.
Intubation nach ~ 45–60 Sek., sofortiges Blocken des Cuffs, Lagekontrolle via Kapnografie!

Hinweis zum Krikoiddruck (Sellick-Handgriff): Nach der DGAI-S1-Leitlinie 2023 wird der routinemäßige Krikoiddruck nicht empfohlen, da er die Sicht bei der Laryngoskopie verschlechtern kann; im Einzelfall nach ärztlicher Maßgabe.

Rückenmarksnahe & Periphere Regionalanästhesie

Reihenfolge der Nervenfaserblockade durch Lokalanästhetika: 1. Sympathikus (Vasodilatation, Wärmegefühl, RR-Abfall) → 2. Temperatur & Schmerz (Aδ-, C-Fasern) → 3. Berührung/Druck → 4. Motorik (Aα-Fasern).

Kriterium	Spinalanästhesie (SPA)	Periduralanästhesie (PDA / EDA)
Zielort der Injektion	Subarachnoidalraum (Liquorraum) – Perforation der Dura mater.	Periduralraum (Epiduralraum) – vor der Dura mater.
Punktionshöhe	Streng unterhalb des Conus medullaris: L2/L3, L3/L4 oder L4/L5 (Tuffier-Linie = Beckenkammverbindung ~ L4).	Lumbal (Geburtshilfe, untere Extremität) oder Thorakal (Th6–Th10 bei großen Baucheingriffen/Thorax).
Nadeltyp & Identifikation	Atraumatische Pencil-Point-Kanüle (Sprotte oder Whitacre, 25–27G) mit Introducer. Kennzeichen: Rückfluss von klarem Liquor.	Tuohy-Kanüle (16–18G, gebogene Spitze zur Katheterführung). Kennzeichen: Loss-of-Resistance (LOR) mit NaCl 0,9% oder Luft nach Passieren des Lig. flavum.
Medikamente & Volumen	Kleines Volumen (1,5 – 4 ml), z.B. Bupivacain 0,5% (isobar oder hyperbar mit Glukose) oder Prilocain 2% hyperbar.	Großes Volumen (10 – 20 ml), z.B. Ropivacain 0,2%–0,75% + ggf. Sufentanil epidurally. Zuvor: Testdosis (Ausschluss intravasaler/spinaler Lage!).
Anschlagzeit	Sehr schnell (2 – 10 Minuten), komplette sensomotorische Blockade.	Langsamer (15 – 30 Minuten), segmentale Ausbreitung, Katheter zur postoperativen Schmerztherapie (PCEA).
Typische Komplikationen	Hypotonie & Bradykardie (Sympathikolyse), postpunktioneller Kopfschmerz (PDPH, lageabhängig), Harnverhalt, Hohe/Totale Spinalanästhesie.	Akzidentelle Duraperforation („Wet Tap“ → Gefahr einer totalen Spinalen bei Gabe der vollen PDA-Dosis!), peridurales Hämatom/Abszess, LAST.

Wichtige Periphere Nervenblockaden (Ultraschallgesteuert & Nervenstimulator)

Interskalenäre Blockade (ISB)

Indikation: Schulter- & proximale Oberarm-OPs.
Komplikation: Ipsilaterale Phrenikusparese (fast 100%), Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus), N. recurrens-Parese (Heiserkeit), Pneumothorax.

Axilläre Plexusblockade

Indikation: Unterarm-, Handgelenk- & Handchirurgie.
Besonderheit: Sehr geringe Komplikationsrate (kein Pneumothoraxrisiko), Blockade von N. medianus, ulnaris, radialis und musculocutaneus.

N. femoralis / Adduktorenkanal

Indikation: Knie-TEP, Kreuzbandplastik, Oberschenkelfraktur.
Besonderheit: Beim N. femoralis-Block Sturzgefahr durch Quadrizepsschwäche beachten!

N. ischiadicus (distal / popliteal)

Indikation: Unterschenkel-, Sprunggelenk- & Fußchirurgie (oft kombiniert mit N. femoralis/saphenus-Blockade).