Fachwissen · Atemweg

Atemwegsmanagement

Präoxygenierung, Maskenbeatmung, supraglottische Atemwegshilfen, Intubation und schwieriger Atemweg.

Atemwegsmanagement (Airway Management)

Von der Präoxygenierung und Maskenbeatmung bis zur S1-Leitlinie „Atemwegsmanagement“ und Notfall-Koniotomie.

Basis-Skill

1. Maskenbeatmung & Hilfsmittel

Präoxygenierung: Denitrogenisierung der funktionellen Residualkapazität (FRC) mit 100% O₂ (Flow 10–12 l/min) über 3–5 Min. Bei Messmöglichkeit Ziel für eine möglichst vollständige Präoxygenierung: feO₂ ≥ 90%; die DGAI-S1 beschreibt primär Technik und Dauer, keinen universellen feO₂-Schwellenwert.
C-Griff & Esmarch-Handgriff: Daumen und Zeigefinger bilden ein „C“ auf der Maske, Finger 3–5 ziehen den Unterkiefer am Kieferwinkel nach vorn-oben (Reklination + Unterkieferprotrusion).
Schwierige Maskenbeatmung: Guedel-Tubus (oropharyngeal, nur bei erloschenen Schutzreflexen!) oder Wendl-Tubus (nasopharyngeal, weich, Vorsicht bei Gerinnungsstörung/SHT) + doppelter C-Griff (2-Helfer-Methode).
Maskenbeatmung: Inspirationsdruck möglichst niedrig und für eine ausreichende Ventilation/Oxygenierung angemessen wählen; häufig wird etwa 15–20 cmH₂O als Orientierung zur Verringerung der Mageninsufflation genannt. Das ist keine allgemeingültige starre Druckobergrenze.

Supraglottisch (SGA)

2. Larynxmaske (LMA) – 2. Generation

Eigenschaft: Supraglottische Atemwegshilfe im Hypopharynx. LMA der 2. Generation (z.B. i-gel, LMA Supreme/ProSeal) besitzen einen integrierten Drainagekanal für eine Magensonde.
WICHTIG: Kein sicherer Aspirationsschutz! Für den elektiven Einsatz bei deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko (z. B. nicht nüchtern, Ileus) in der Regel ungeeignet. Adipositas und hohe erforderliche Beatmungsdrücke erfordern eine individuelle Risikoabwägung. Im Atemwegsnotfall kann eine supraglottische Atemwegshilfe dennoch eine lebensrettende Rückfallebene zur Oxygenierung sein.
Größenwahl nach Modell (Erwachsene, Herstellerangaben beachten):
• Klassische aufblasbare LMA / Supreme (Orientierung): Größe 3 ca. 30–50 kg, Größe 4 ca. 50–70 kg, Größe 5 ca. 70–100 kg.
• i-gel (nicht aufblasbarer Cuff): Größe 3 ca. 30–60 kg, Größe 4 ca. 50–90 kg, Größe 5 ab 90 kg.
• Gewichtsspannen überlappen sich; Anatomie, Dichtigkeit, Modell und konkrete Gebrauchsanweisung sind ausschlaggebend.
Max. Cuffdruck (aufblasbare LMA): ≤ 60 cmH₂O (Schutz vor Schleimhautischämie/Nervenläsion).

Goldstandard Aspirationsschutz

3. Endotrachealtubus (ETT)

Verbesserte Jackson-Position („Schnüffelstellung“): Leicht erhöhter Kopf (Kissen ~ 7–10 cm) + Reklination im Atlantookzipitalgelenk bringt Mund-, Pharynx- und Larynxachse in eine Linie.
Tubusgrößen (Innendurchmesser ID):
• Frauen: 7,0 – 7,5 mm ID (Tiefe Mundwinkel: ~ 20–21 cm)
• Männer: 7,5 – 8,0 (8,5) mm ID (Tiefe Mundwinkel: ~ 22–23 cm)
Cuffdruck-Kontrolle: 20 – 30 cmH₂O (ca. 15–22 mmHg). Zu hoch → Trachealschleimhautnekrose/Recurrensparese; zu niedrig → Mikroaspiration.
Lagekontrolle nach Intubation: 1. Direkte Sicht des Tubusdurchtritts durch die Stimmbänder, 2. Anhaltende exspiratorische CO₂-Kurve (Kapnografie), 3. Seitengleiche Auskultation (5-Punkt: Epigastrium, apikal & basal bds.).

Modifizierter Mallampati-Score (Präoperativ am wachen Patienten)

Sitzender Patient, Kopf neutral, Mund maximal geöffnet, Zunge maximal herausgestreckt ohne Phonation.

Grad I

Weicher Gaumen, Uvula, vordere & hintere Gaumenbögen voll sichtbar.

Grad II

Weicher Gaumen und Uvula sichtbar; Gaumenbögen nicht vollständig einsehbar.

Grad III

Weicher Gaumen und lediglich die Basis der Uvula sichtbar.

Grad IV

Nur harter Gaumen sichtbar (hohes Risiko für schwierige Laryngoskopie).

Weitere Prädiktoren: • Mundöffnung (SKD) < 3 cm • Thyreomentaler Abstand (Patil) < 6,5 cm • Eingeschränkte HWS-Reklination • Positiver Upper-Lip-Bite-Test

Klassifikation nach Cormack & Lehane (Direkte Laryngoskopie)

Beurteilung der Einsehbarkeit der Stimmritze (Glottis) während der direkten Laryngoskopie (Dokumentation im Narkoseprotokoll!).

C&L I

Komplette Glottis (Stimmbänder) vollständig einsehbar.

C&L II

Glottis nur im hinteren Anteil / Aryknorpel sichtbar (IIa / IIb).

C&L III

Nur die Epiglottis (Kehldeckel) sichtbar, Glottis nicht einsehbar.

C&L IV

Weder Glottis noch Epiglottis sichtbar (nur Zungengrund).

Optimierungsmanöver bei C&L II/III: BURP-Manöver (Backward, Upward, Rightward Pressure auf den Schildknorpel) bzw. OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation), Verwendung eines Bougies oder sofortiger Wechsel auf Videolaryngoskopie.

DGAI S1-Leitlinie Atemwegsmanagement (2023)

Management des erwarteten vs. unerwarteten schwierigen Atemwegs

1. Erwartet schwieriger Atemweg

z.B. Mundbodenkarzinom, Abszess, schwere HWS-Versteifung (M. Bechterew), Struma mit Trachealkompression.

Goldstandard: Wach-Intubation (Fiberoptische Intubation / flexibel endoskopisch) unter Erhalt der Spontanatmung!

Antisialogogum: Glycopyrronium (Robinul) oder Atropin gegen Speichelfluss.
Schleimhautabschwellung (Xylometazolin) + topische Lokalanästhesie (Lidocain-Spray/-Gel).
Kooperative Analgosedierung (z.B. niedrigdosiert Remifentanil oder Dexmedetomidin).

2. Unerwartet schwierige Intubation

Patient bereits anästhesiert & relaxiert, direkte Laryngoskopie erfolglos.

Hilfe rufen! (Facharzt/Oberarzt + Airway-Wagen).
Sauerstoffzufuhr sichern (Zwischenbeatmung mit 100% O₂).
Direkte Laryngoskopie: maximal 2 Versuche (DGAI-S1-Empfehlung 34). Nach erfolglosem direkten Versuch Bedingungen optimieren und frühzeitig auf Videolaryngoskopie wechseln; weitere Maßnahmen nach Atemwegsalgorithmus und Oxygenierung.
Scheitert Intubation → Supraglottische Atemwegshilfe (LMA 2. Gen.) einführen.
Je nach gesicherter Oxygenierung und ärztlicher Entscheidung: Aufwachen lassen, supraglottische Atemwegshilfe oder alternative Intubationsstrategie. Sugammadex kann Rocuronium bzw. Vecuronium antagonisieren, nicht jedoch Succinylcholin. Eine Antagonisierung garantiert keine erfolgreiche Atemwegssicherung und ersetzt nicht den schwierigen-Atemweg-Algorithmus.

3. CICO-Situation (Notfall!)

„Cannot Intubate, Cannot Oxygenate“: Weder Intubation noch Oxygenierung über Maske/LMA möglich, SpO₂ fällt kritisch ab.

Sofortmaßnahme: Notfall-Koniotomie (eFONA) Chirurgischer Zugang durch das Ligamentum cricothyroideum (Lig. conicum) zwischen Schildknorpel (Cartilago thyroidea) und Ringknorpel (Cartilago cricoidea).

Skalpell-Bougie-Tubus-Technik: HWS überstrecken → Larynx fixieren → Querinzision durch das Lig. conicum → Skalpell um 90° drehen → Bougie einführen → geblockten 6,0 mm ID Tubus darüber vorschieben → Beatmung & Kapnografie!