Anästhesiologische Notfälle

Notfälle & Komplikationen

Lernübersicht zu akuten Zwischenfällen und sicherheitsorientierten Handlungsabläufen im OP und AWR.

Akute Zwischenfälle im OP & AWR

Anästhesiologisches Notfallmanagement & Algorithmen

Strukturiertes Vorgehen nach ABCDE-Schema, Sofortmaßnahmen, Antidota und gewichtsadaptierte Notfalldosierungen.

1. Hilfe rufen (OA / Notfallteam)

2. FiO₂ = 1,0 (100% Sauerstoff)

3. Trigger stoppen / ABCDE

Lebensbedrohlicher Stoffwechsel-Notfall

1. Maligne Hyperthermie (MH)

Spezifische Therapie: Dantrolen

Pathophysiologie: Genetischer Defekt des Ryanodin-Rezeptors (RYR1) der Skelettmuskulatur. Unkontrollierter Ca²⁺-Ausstrom aus dem sarkoplasmatischen Retikulum führt zu massivem Hypermetabolismus und Rhabdomyolyse.

Triggersubstanzen: Alle volatilen Inhalationsanästhetika (Sevo-, Des-, Isofluran) und Succinylcholin!

Früh- & Leitsymptome: • Rapider, unerklärlicher etCO₂-Anstieg trotz gesteigerter Ventilation (wichtigstes Frühzeichen!)
• Unerklärliche Tachykardie, Arrhythmien, Masseterspasmus / generalisierte Muskelrigidität
• Kombinierte metabolisch-respiratorische Azidose, Hyperkaliämie, Hypoxie
• Spätzeichen: Rapider Temperaturanstieg (> 1 °C / 15 Min. bis > 41 °C).

Soforttherapie (Algorithmus):

1. Triggerzufuhr SOFORT stoppen! Vapor entfernen, Aktivkohlefilter (z.B. Charcoal-Filter) zwischenschalten, Hyperventilation mit 100% O₂ und hohem Frischgasflow (≥ 10 l/min), Umstellung auf TIVA.

2. Dantrolen i.v.: Initial 2–2,5 mg/kg tatsächliches KG (max. 300 mg je Einzelgabe nach EMHG) als Bolus (Wiederholung bis zur Stabilisierung; bei unzureichendem Ansprechen können kumulativ über 10 mg/kg erforderlich werden; Dantrolen-Zubereitung und Verdünnungsvolumen sind präparateabhängig – aktuelle Fachinformation prüfen; Personal zum Aufziehen anfordern!).

3. Aktive Kühlung (kalte Infusionen, Eispacks), Azidoseausgleich (NaBic), Hyperkaliämie-Therapie (Glukose-Insulin, Calcium), Nierenfunktion und Diurese überwachen; Volumenmanagement nach Hämodynamik und ärztlicher Anordnung.

Komplikation Regionalanästhesie

2. Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST)

Lipid-Rescue 20%

Ursache: Akzidentelle intravasale Injektion oder rasche systemische Resorption hoher LA-Dosen (insbesondere Bupivacain/Ropivacain). Blockade kardialer und zentralnervöser Na⁺-Kanäle.

Mögliche Symptome (ZNS und/oder Kreislauf; Reihenfolge variabel): • ZNS-Zeichen: Periorales Taubheitsgefühl, Kribbeln der Zunge, metallischer Geschmack, Tinnitus, verwaschene Sprache, Muskelzuckungen → Generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfall → Koma & Apnoe.
• Kardiale Zeichen: Bradykardie, AV-Block, QRS-Verbreiterung, maligne ventrikuläre Tachykardien bis zur therapierefraktären Asystolie.

Soforttherapie & Lipid-Rescue Schema:

1. LA-Injektion sofort stoppen! 100% O₂, Atemweg und ausreichende Ventilation sichern; Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose vermeiden, ebenso unnötige ausgeprägte Hyperventilation. Normokapnie anstreben.

2. Krampfdurchbrechung: Benzodiazepin nach ärztlicher Anordnung bevorzugen; Propofol nicht als Ersatz für Lipidemulsion verwenden.

3. Lipidemulsion 20% (ASRA-Checkliste 2020):
• Unter 70 kg: Initialbolus ca. 1,5 ml/kg i.v. über 2–3 Minuten, anschließend 0,25 ml/kg/min.
• Über 70 kg: ungefähr 100 ml Bolus, danach ungefähr 250 ml über 15–20 Minuten (Checklisten-Schema).
• Bei anhaltender Instabilität: Bolus wiederholen und Infusionsrate verdoppeln; nach Stabilisierung Infusion mindestens 15 Minuten fortsetzen. Maximal 12 ml/kg Gesamtmenge.
• Besonderheiten gegenüber regulärem ALS: Adrenalin eher niedrig dosieren, Vasopressin, Betablocker, Kalziumantagonisten und weitere Lokalanästhetika vermeiden. Hilfe und ggf. extrakorporale Unterstützung frühzeitig organisieren!

Akuter Atemwegs-Notfall

3. Laryngospasmus vs. Bronchospasmus

Laryngospasmus (Stimmritzenkrampf)

Auslöser: Manipulation am Atemweg / Sekret / Extubation im Exzitationsstadium (zu flache Narkose, besonders bei Kindern!).
Klinik: Inspiratorischer Stridor bis „stille Obstruktion“, paradoxe/schaukelnde Thoraxbewegung, kein etCO₂.

Therapie:
1. Reiz stoppen, Rachen vorsichtig absaugen.
2. Esmarch-Handgriff + „Larson-Manöver“ (fester Druck in die Laryngospasmus-Kerbe hinter dem Kieferwinkel) + CPAP mit 100% O₂.
3. Narkose vertiefen: Propofol (0,5–1 mg/kg i.v.).
4. Bei Hypoxie: Succinylcholin (0,5–1 mg/kg i.v., im Notfall auch i.m. 4 mg/kg) oder Rocuronium + Intubation.

Bronchospasmus (Untere Atemwege)

Auslöser: Asthma/COPD, flache Narkose bei Intubation, Anaphylaxie, Aspiration.
Klinik: Exspiratorisches Giemen/Brummen (oder „Silent Chest“), hoher Beatmungsdruck (P_peak ↑), Haifischflossen-Kapnografie.

Therapie:
1. FiO₂ = 1,0, Narkose vertiefen (Sevofluran oder Propofol oder Ketamin 0,5–1 mg/kg wirken stark bronchodilatatorisch!).
2. Salbutamol inhalativ (4–8 Hübe über Tubusadapter) + Ipratropiumbromid.
3. Reproterol (Bronchospasmin 0,09 mg langsam i.v.) + Prednisolon (100–250 mg i.v.) + Magnesiumsulfat (2 g i.v.) + im Extremfall Adrenalin titriert.

Kreislauf & Lunge

4. Anaphylaxie, Aspiration & Intraoperative CPR

Anaphylaktischer Schock (häufigste Auslöser im OP: Muskelrelaxanzien, Antibiotika, Latex, Chlorhexidin): • Klinik (Stad. I–IV): Flush/Urtikaria (oft unter OP-Abdeckung verdeckt!), plötzlicher schwerer Blutdruckabfall, Tachykardie oder Bradykardie, schwerer Bronchospasmus.
• Soforttherapie (Prioritäten): Verdächtigen Auslöser stoppen, Hilfe rufen, Atemweg/100% O₂ sichern. Adrenalin i.v. titriert durch erfahrene Anästhesie-Fachkräfte (bei Erwachsenen initial z.B. 50 µg nach perioperativem Algorithmus) und rasche kristalloide Volumenboli (z.B. 500–1000 ml initial bei Erwachsenen). Bei fehlendem i.v.-Zugang: Adrenalin 0,5 mg i.m. (1 mg/ml). Bei persistierendem Schock ggf. Perfusor. Antihistaminika und Steroide ersetzen weder Adrenalin noch Volumen und sind nicht die akute Erstlinientherapie. Nach Stabilisierung: Tryptase-Diagnostik und allergologische Abklärung planen.

Pulmonale Aspiration (Mendelson-Syndrom): • Sofortmaßnahme bei Regurgitation: Kopftieflagerung (Trendelenburg), Pharynx gründlich absaugen, sofortige Intubation & Cuff blocken, vor der ersten Überdruckbeatmung über den Tubus endotracheal absaugen! Anschließend PEEP-Beatmung, ggf. Bronchoskopie zur Entfernung fester Partikel (keine routinemäßige Spülung mit NaCl, keine prophylaktischen Steroide).

Intraoperativer Kreislaufstillstand (ALS im OP): • Sofortiger Blick auf Kapnografie (etCO₂ fällt schlagartig ab!) & Karotispuls/Arterienkurve.
• Herzdruckmassage (100–120/min, 5–6 cm tief), Beatmung unter gesichertem Atemweg kontinuierlich mit 10/min (100% O₂, Volatila aus!).
• Defibrillierbar (VF/pVT): Sofortige Defibrillation (150–200 J biphasisch), Adrenalin 1 mg i.v. + Amiodaron 300 mg i.v. nach dem 3. Schock.
• Nicht-defibrillierbar (Asystolie/PEA): Sofort Adrenalin 1 mg i.v. (alle 3–5 Min.) + Suche nach reversiblen Ursachen (4 H & HITS: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie | Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneumothorax).